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●(半角英数)などの指定がある項目は、指定に従ってください。
●半角カンマ、半角カタカナ、機種依存文字は使用しないでください。
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氏名  
氏名カナ(全角カタカナ)  
性別 男性 女性
生年月日
連絡先メールアドレス(半角英数字)
携帯電話番号(半角英数字)
現住所郵便番号(半角英数字)
現住所都道府県
現住所市区町村・番地